Gıda ve İlaç İdaresi’nin Cuma günü orak hücre hastalığı için çığır açan iki yine terapi tedavisini onaylaması, acı veren kan bozukluğu olan insanlara ender bir umut ve kutlama anı yaşattı.
Ancak yeni tedavilerin (klinik deneylerde tedavi olarak övülecek kadar etkili tek seferlik tedaviler) orak hücreli insanların büyük çoğunluğunun yaşadığı ülkelere ulaşması için net bir yol yok. Onaydan kısa bir süre sonra üreticileri milyonlarca dolarlık etiket fiyatlarını açıkladı: Bluebird Bio tarafından üretilen Lyfgenia için 3,1 milyon dolar ve Vertex Pharmaceuticals tarafından üretilen Casgevy için 2,2 milyon dolar.
Lyfgenia Amerika Birleşik Devletleri’nde piyasaya sürülecek. Vertex, bir tahmine göre küresel orak hücre nüfusunun yüzde 2’sine ev sahipliği yapan altı zengin ülkede (Amerika Birleşik Devletleri, İtalya, İngiltere, Fransa, Almanya ve Suudi Arabistan) onay kazanmaya öncelik veriyor.
Dünyadaki orak hücre hastalarının dörtte üçü Sahra altı Afrika’dadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 20.000 kişiyle karşılaştırıldığında, birkaç milyon kişinin yeni tedavilere uygun olacak kadar hasta olduğuna inanılıyor.
Birçok Afrikalı hasta, tedavilerin klinik deneylerdeki başarısıyla ilgili internetteki haberleri yakından takip ediyor. Tanzanya’da Casgevy hakkındaki bilgiler birkaç ay önce Shani Mgaraganza’nın orak hücreli çocukların anneleri için kurduğu bir WhatsApp grubu aracılığıyla yayıldı. Oğlu Ramadhani (12) ve kızı Nasra (10), şiddetli ağrılara neden olan ve organlarına zarar veren kalıtsal bir bozukluğa sahip. Terapinin bir mucize gibi göründüğünü söyledi.
“Herkes ‘Tanrıya şükür, çocuklarımız iyi olacak’ dedi” dedi.
Daha sonra anneler bunun neye mal olacağını öğrendi. Bayan Mgaraganza, “Bu milyarlarca Tanzanya şilini eder” dedi. “Buna kimsenin gücü yetmez. Bu moral bozucuydu.”
Erişim sorusu, Casgevy’nin temelini oluşturan gen düzenleme yöntemi CRISPR’ye öncülük ettiği için Nobel Kimya Ödülü’nü paylaşan, Kaliforniya Üniversitesi, Berkeley’den Jennifer Doudna’nın aklında yer alıyor. “Bugün geniş çapta mevcut olmayacak” dedi. “Artık bu onayı aldığımıza göre bunu daha fazla insana nasıl açacağımızı gerçekten bulmamız gerekiyor.”
İki önemli faktör onu Afrika’daki hastaların erişiminden uzak tutuyor.
Birincisi, fiyat: Tedaviler, temel sağlık hizmetlerine ulaşmakta zorluk çeken hükümetler için çok pahalı. Bazı durumlarda, hastanın tekrar tedavi görmesi için hastanede kalış süresinin uzatılması gibi önemli ek maliyetler söz konusu olabilir.
İkinci engel ise tıbbi altyapı: Kök hücre nakli yapabilen tıp merkezlerinde tedavinin uygulanması aylar süren bir süreç. Hastaların hücreleri toplanmalı ve düzenleme için bir laboratuvara gönderilmeli, zorlu kemoterapiye tabi tutulmalı ve düzenlenen hücreler yerleşene kadar hastanede kalmalıdır.
Vertex’in baş bilim sorumlusu Dr. David Altshuler, “Bu kadar kaynak yoğun bir ilaç, sağlık alanındaki kaynak miktarının daha sınırlı olduğu birçok yerde uygun olmayabilir” dedi.
Şirketin, henüz insanlarda test edilmemiş basit bir hap da dahil olmak üzere dünya çapında orak hücre hastalarını tedavi etmek için daha ucuz ve daha kolay yaklaşımlar geliştirmek için çalıştığını söyledi. “Bunun yapılması uzun zaman alıyor ve bir sonraki aşamanın başlangıcında olduğumuzu hissediyorum” dedi.
Bluebird Bio’nun sözcüsü Jess Rowlands, bu tür tekrar tedaviler için gerekli altyapının “dünyanın pek çok yerinde mevcut olmamasının talihsiz bir gerçek” olduğunu söyledi. Bluebird, “gelecekte küresel erişimi destekleyebilecek yaklaşımlara yatırım yapmaya devam edecek” dedi.
Yeni ilaçlar genellikle dünyanın daha fakir bölgelerine ulaşmadan yıllar önce zengin ülkelerde piyasaya sürülüyor. Nefes kesen fiyat etiketlerine sahip son teknoloji terapiler dalgasının zengin ülkelerdeki hastaların hayatlarını değiştirmesiyle eşitsizlikler son yıllarda daha da arttı. Özellikle Vertex, öncü kistik fibroz ilaçlarını düşük gelirli ülkelerdeki binlerce hastanın erişiminden uzak tuttuğu için eleştirilerle karşı karşıya kaldı.
Düşük gelirli ülkelerin ABD ve Avrupa gibi yerlerde daha yüksek fiyatlar talep etme yeteneklerini korumak için bu maliyetleri karşılayamayacakları açıkken bile üreticiler yüksek fiyatlar talep ediyor.
Nijerya’daki Abuja Üniversitesi’nde orak hücre programının yöneticisi Dr. Obiageli Nnodu, bazı hastalarıyla yeni tekrar terapisini tartıştı. Bu bir neşe kaynağı, dedi, “ama bir ay atımı uzakta.”
Orak hücreye neden olan mutasyonun 7000 yıl önce Batı Afrika’da ortaya çıktığı düşünülüyor. (Dünya çapında, hastalığa yakalanan insanların çoğu Afrika kökenlidir.) Yine’nin tek bir kopyası sıtma enfeksiyonuna karşı koruma sağladığından, sıtmanın endemik olduğu yerlerde en yaygın hale geldi. Ancak yine’nin iki kopyası, kırmızı kan hücrelerinin orak şeklinde deforme olmasına neden olarak kan damarlarını tıkayabilir, dayanılmaz ağrılara, felçlere ve yaşamları kısaltan diğer sorunlara neden olabilir.
Casgevy, hastalıklarının altında yatan nedeni düzeltmek için hastaların DNA’sını değiştiriyor. Klinik bir çalışmada orak hücreli 31 hastanın 29’unda ağrı krizlerini ortadan kaldırdı.
Erişimle ilgili sorular, hastalığa sahip birçok kişinin yoksul olduğu ve Medicaid programlarını genişletmemiş eyaletlerde yaşadığı Amerika Birleşik Devletleri’ne kadar uzanıyor.
Amerika Birleşik Devletleri’nde ve diğer yüksek gelirli ülkelerde Casgevy’yi alabilenler, kök hücre nakli yapma konusunda akredite olan tıp merkezlerine gidecek. Sekiz ülkede (büyük çoğunluğu ABD’de ve Afrika’da hiçbiri) yaklaşık 200 klinik program, hastaneleri inceleyen ABD merkezli bir grup olan Hücresel Terapi Akreditasyonu Vakfı’ndan bu onay damgasını aldı.
Bu hastanelerde toplanan hasta hücreleri Amerika Birleşik Devletleri veya Avrupa’daki bir üretim tesisine gönderilecek. Orada bilim insanları, bir anahtarı yeniden kapatmak için gen düzenleme sistemi CRISPR-Cas9’u kullanacak. Bu, CRISPR’ın kullanıldığı ilk onaylanmış tedavidir.
Bu karmaşık ve pahalı süreç, bugün çoğu Afrikalı orak hücre hastasının sahip olduğu deva seviyesinden dünyalar kadar uzakta.
Çok az Afrika ülkesinde, zengin ülkelerde standart olan orak hücre açısından yenidoğanlarda rutin tarama bile yapılıyor. Teşhis konamayan bu çocuklar, orak hücreli hastaları bebekken sıklıkla öldüren zatürreyi önleyebilecek penisilinle yapılan çok önemli bir tedaviyi kaçırıyorlar. Nijerya’da orak hücre hastası çocukların yarısının beşinci yaş günlerine gelmeden öldüğü tahmin ediliyor.
Bunun ötesinde çoğu kişinin, kırmızı kan hücrelerini yuvarlak tutan ve şiddetli ağrı ataklarını azaltan hidroksiüre adı verilen bir ilaca erişimi yok. Dr. Nnodu, bu ilacın Nijerya’da hasta başına aylık yaklaşık 7 dolar civarında olduğunu ve bu durumun hâlâ birçok ailenin bütçesinin ötesinde olduğunu söyledi. Hastalarının çoğunun folik asit ve analjezikler gibi temel ağrı kesici ilaçları bile almaya yetmediğini söyledi.
Yeni yine tedavilerine kadar orak hücre hastalığının tek tedavisi, hastaların kök hücrelerinin silinip yerine orak hücreye sahip olmayan bir donörden alınan sağlıklı hücrelerin yerleştirildiği kemik iliği nakliydi. Prosedür yalnızca en ciddi vakalara ayrılmıştır çünkü her zaman işe yaramaz ve risklidir; Yaşa bağlı olarak, bu hastalığa yakalananların yüzde 5 ila 20’sini öldürüyor.
Sahra altı Afrika’daki birçok tıp merkezi yakın zamanda orak hücre hastaları için kemik iliği nakli yapmaya başladı, ancak yalnızca bir avuç zengin Afrikalı hastanın parası bu nakilleri karşılayabiliyor.
Tanzanya’nın başkenti Dodoma’da Benjamin Mkapa Hastanesi şu ana kadar beş nakil gerçekleştirdi ve hükümet hasta başına yaklaşık 50.000 dolarlık faturayı aldı. Orada hematolog olan Dr. Stella Malangahe, hastalarının kendisine sıklıkla hastanenin yine terapisine ne zaman başlayacağını sorduğunu söyledi. Cevabı yok.
Az ama giderek artan sayıda Afrikalı hasta, kemik iliği nakli için Hindistan’a gidiyor; burada bu nakiller daha ucuz ve hastaneler bu konuda daha fazla deneyime sahip. Pediatrik hematoloji başkanı Dr. Vikas Dua’ya göre, Yeni Delhi’nin kenarındaki Gurugram’daki Fortis Memorial Araştırma Enstitüsü, yaklaşık 100 Afrikalı orak hücre hastasında bu tür nakilleri gerçekleştirdi.
Dar es Salaam’da bir bankada çalışan Tanzanyalı anne Bayan Mgaraganza, iki çocuğunun orada nakil olabilmesi için ailesini Eylül ayında geçici olarak Hindistan’a taşıdı. Sağlıklı kök hücrelerini bağışladı ve çocuklara kemoterapi uygulanarak yeni hücreler aşılandı. İki nakil için son fatura 80.000 dolar olabilir ve kendisi hâlâ parayı nasıl bulacağını düşünüyor.
Çocuklar nakil ilaçlarının yan etkileriyle mücadele ediyor. Bayan Mgaraganza, YouTube videolarını izleyerek öğrendiği yine terapisini almayı tercih ederdi. Ancak çocuklarının onu Afrika’ya getirmenin bir yolunu bulmasını bekleyemeyeceklerini söyledi.
Nijerya’nın Abuja kentinde bir hükümet proje yöneticisi olan Nkem Azinge, Hindistan’da kemik iliği nakli için para biriktiriyor. 34 yaşında, Nijeryalı bir orak hücre hastasının ortalama yaşam beklentisinin on yıl içinde olduğunu ve yaşadığı her ağrı krizinin organlarına daha fazla zarar verdiğini biliyor. Şimdi Hindistan planını askıya alıp almamayı tartışıyor ve bunun yerine yurtdışında yeniden terapi almanın bir yolunu bulmaya çalışıyor.
“Eğer bana şans verilirse bunu yapardım çünkü hayal bile edilemeyecek acılarla yaşıyorum” dedi.
Endüstrinin ötesinde, Ulusal Sağlık Enstitüleri ve Dr. Doudna’nın Berkeley’deki ekibi de dahil olmak üzere diğer araştırma grupları, orak hücre için yine terapisini daha ucuz ve uygulanması daha kolay hale getirecek teknikler geliştiriyor. Ancak uzmanlar, bu yaklaşımların henüz işe yaradığının gösterilmediği ve daha uzun yıllar uzakta olduğu konusunda uyarıyor.
Tarama ve temel müdahalelere erişim arttıkça ve bebekken ölen çocuk sayısı azaldıkça, Afrika’da orak hücre hastalarının nüfusu da artmaya devam edecek. Bu, orak hücre genetik özelliğine sahip iki kişinin, kalıtsal hastalığa sahip olabilecek bir çocuğa sahip olma ihtimalini artıracaktır.
Dr. Léon Tshilolo, Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nin başkenti Kinşasa’daki bir hastanede orak hücreli hastaları tedavi ediyor. Bazıları temel ilaçlar için ayda 7 dolar bile toplamakta zorlanıyor; ikisi kemik iliği nakli için yurtdışına gitti. Yine terapileri giderek daha fazla merak ediliyor.
“Genç hastalarım, ergenlik çağındaki hastalarım internete sahip” dedi ve şöyle devam etti: “Doktor, bu hastalığa sahip bazı kişilerin tamamen iyileştiğini gördüm – bu Kinşasa’ya ne zaman gelecek?” diyorlar.”